震惊！悉尼医院致命霉菌感染致2死，政府内部文件揭管理漏洞（组图）

《每日电讯报》的一项深度调查通过查阅上万份政府内部文件，揭露了Royal Prince Alfred（RPA）医院致命霉菌集群感染事件的惊人内幕。

《Daily Telegraph》的一项调查从数千份政府内部文件中挖掘出了关于致命RPA霉菌集群感染的新内幕。阅读我们的调查发现。

最新披露的文件显示，在导致两名肝移植患者不幸身亡的严重霉菌感染期间，RPA医院竟然没有任何“正式”流程来确保霉菌清理工作落实到位。

这是这批在移植病房内拍摄的照片首次公开。据信，由于该院正进行耗资9.4亿澳元的改建工程，产生的灰尘导致病房出现了严重的“侵袭性真菌感染”集群。

照片清晰地展示了病房内多处结构性损坏和卫生缺陷，这让免疫功能受损的患者直接暴露在致命的曲霉菌威胁之下。

这起集群感染事故共导致两人死亡：一名是两年前接受肝移植的32岁患者，另一名52岁的患者则在接受新肝脏转入病房当天，就被确诊感染了致命真菌。

RPA移植病房内部照片，两名患者在此感染了致命真菌。来源：新州卫生部文件

此外，还有一名18岁的肝移植患者在感染曲霉病后死亡，但其死因据称与该感染无关。

该真菌感染群于去年12月被发现，共有7名患者受害，年龄跨度从43岁到76岁不等。

新州卫生厅上个月发布的调查报告证实，医院的建筑施工是导致这起致命感染的最可能诱因。

图中为一处窗缝，积聚了大量的灰尘和碎片。来源：新州卫生部文件

窗户上显示的进一步积垢。来源：新州卫生部文件

更令人震惊的是，施工承包商当时并未对移植病房的空气进行霉菌检测。

内部文件显示，院方在察觉后才仓促应对，由于缺乏设备，竟然还被迫向Westmead医院的病理部门临时借用便携式空气采样机开展自测。

这些照片是为一场关于霉菌危机的高级别会议准备的演示稿。来源：新州卫生部文件

电子邮件内容还揭示了RPA在处理卫生与维修请求方面的严重失误。

具体而言，RPA并无机制追踪“清洁审查”中提出的整改措施是否已完成。

一名医院职员在去年圣诞节当天的电子邮件中坦言：“尽管护士长有时会将需要处理的事项上报给我们，但我必须承认，我们没有正式的后续机制来确保所有事项都完成。”

Ryan Park的幕僚长在去年12月30日前就已知晓霉菌感染集群的情况，但直到2月才告知其上级。图片：Flavio Brancaleone

《每日电讯报》此前已披露，早在感染集群爆发前一个月，就有一名护士长曾针对移植病房的霉菌和漏水问题发出过预警，但未获足够重视。

针对致命曲霉感染群的调查建议，悉尼地方卫生辖区应建立正式流程，以追踪维修请求，防止管理再度失效。

邮件还揭示，新州卫生厅长Ryan Park的幕僚长早在去年12月30日或之前已获悉该致命霉菌感染群，但直到2月才向厅长报告。

新州卫生部的一份审查指出，建筑施工产生的灰尘是最可能的病因。图片：Richard Dobson

Ryan Park此前表示，他是在2月才得知这起导致两名患者死亡的霉菌感染事件。

据悉，他的幕僚长在去年12月底已多次获知有关疫情的简报，其中包括来自首席卫生官Kerry Chant的通报。

在上月的财政预算听证会上，Park否认自己被蒙在鼓里。

他说：“我的办公室在处理此事，我一得知情况，就询问当时采取了哪些应对措施。”