腰骨晨僵肿痛？您可能患上强直性脊柱炎！悉尼风湿免疫科专家为您深度解读强直性脊柱炎

腰骨晨僵肿痛? 您可能患上强直性脊柱炎

什么是强直性脊柱炎？

悉尼风湿免疫科专家为您深度解读强直性脊柱炎

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什么是强直性脊柱炎？

强直性脊柱炎 (AS) 是一种炎症性风湿病, 是多种脊柱炎症疾病中的其中一种。强直性脊柱炎是特指发生在肌腱或韧带连接到骨头部位的炎症。任何关节都可能受到影响，最常见的是骶髂关节, 即脊柱连接到骨盆的地方。肌腱连接到骨头上的部位也常涉及, 如跟腱连接跟骨(脚后跟骨)处。除了肌肉骨骼系统, 其他器官也可能发生炎症, 如眼睛、肠道和肺部。

强直性脊柱炎的发病率约为0. 5%。该病的确诊时间相当长, 可能长达5-7年。但是要在疾病的早期阶段确诊仍然是一个很大的挑战。 因此, 目前治疗的重点是如何在发病的早期段辨识出患者。

脊椎关节炎包括一系列带炎症性背痛的疾病，包括强直性脊柱炎, 反应性关节炎, 银屑病关节炎, 肠源性脊椎关节炎。这些疾病之间的差异, 早期可能并不明显, 但会随时间慢慢显现出来。然而, 在疾病的早期阶段, 重点是确定炎症性脊椎疾病的存在, 而不是区分这些疾病。

强直性脊柱炎是最常见的脊柱关节炎。该病常见于男性, 发病年龄是30-40岁 (发病的平均年龄为 26岁)， 50岁后发病很罕见。 该病有家族遗传影响，如果直系亲属发病，特别是HLA B27 (一种基因决定的细胞标记) 阳性，患强直性脊柱炎的风险就会增加。

脊椎和其他关节长期发炎会使骨骼变形，导致关节僵硬并最终融合在一起。该病的名字正是由这个过程而来：Ankylos – 变硬（希腊文）; Spondylos – 脊柱（希腊文）；itis – 炎症（希腊文）。脊椎的融合会导致患者脊柱的活动范围缩小, 导致活动不便和残疾。

强直性脊柱炎的成因

引起强直性脊柱炎的因素尚未明确。然而, 基因的影响似乎特别重要，因为强直性脊柱炎患者中带有白细胞抗原 HLA B27 的比例很高。HLA B27 是一种存在于某些细胞表面的蛋白质, 在免疫系统中发挥着重要作用，其功能是根据自身或外部的入侵 (如感染) 产生抗原肽，诱导 T细胞发生免疫反应。HLA B27 与强直性脊柱炎关系密切, 但是与其他脊柱炎的关系较少。 有趣的是, 对比HLA B27阴性的人， HLA B27 阳性的人更容易患关节炎, 强直性脊柱炎的发病年龄也更早。

有研究发现，90-95%的强直性脊柱炎患者带有HLA B27, 该比例高于反应性关节炎, 肠源性脊椎关节炎或银屑病关节炎的患者，其带有HLA B27的比例分别为 75%, 60% 和50% 。要了解 HLA B27的困难在于, 大部分从未患有炎症性脊椎疾病的人也带有HLA B27。

HLA B27 阳性的普及率因人群而异。在澳大利亚, 8-12% 的人口是 HLA B27 阳性, 而日本为0.1-0.5%, 北欧高达24%。 以此看来, HLA B27 阳性的普及率与赤道的距离有关, 离赤道最远的区域，如北欧国家的比率最高, 而离赤道最近的区域, 如撒哈拉以南非洲国家的比率最低。

然而, 如上所述, 澳大利亚的强直性脊柱炎的患者只有0.5% 左右, 这说明只有少部分（约5-8%）HLA B27 阳性的人会患上该病。所以， HLA B27似乎并不是该病的唯一指标。 无论 HLAB27结果是阳性或阴性都不能确定疾病是否存在。

家族性研究证实了遗传对强直性脊柱炎的重要性, 如果一级亲属曾发病, 患此病的风险就会显著增加12-20%。

虽然遗传是引发强直性脊柱炎的重要因素, 但其他环境因素也是必需的。现在尚未明确知道其他环境因素是什么, 但最有可能的是感染。目前并不知道哪种感染会引发强直性脊柱炎 。

强直性脊柱炎的症狀

强直性脊柱炎通常表现为炎症性脊椎疼痛和僵硬，最常发生的部位是骶髂关节, 随着病情的发展, 胸椎 (中背部)、腰椎 (下背部) 和颈椎 (颈部) 也可能会受影响。如何定义炎症性背痛是一个争论了多年的话题。最近，国际脊椎关节炎评估协会 (ASAS) 表明, 带有以下特征的背痛则意味着是炎症性脊柱疾病, 例如强直性脊柱炎（AS）。

随着炎症的舒缓和骨刺的形成, 脊柱变得越来越僵硬。这会导致活动功能的丧失和变形, 脊椎也只能保持弯腰屈臀的姿势。这会阻碍患者正常的日常活动。活动功能的丧失和变形是疾病的晚期表现。

上图：正常的颈椎x光扫描   下图：强直性脊柱炎患者颈部x光，颈骨融合在一起

与上图同一位病人X光扫描光片，因为颈骨融合在一起，他转动颈部很困难

强直性脊柱炎患者的炎症不仅存在于脊柱，也存在于附着点，即肌腱或韧带连接到关节的地方，也被称为附着点炎。最常见发生的部位是跟腱与足底筋膜连接跟骨（踵骨）的地方。有一种特殊的附着点炎，累及手指或脚趾的肌腱和韧带，也被称为指炎，又因其外观被称为 “香肠手指”或 “香肠脚趾”。

20-50%的患者也可能发生外周关节炎。关节炎往往以不对称的方式影响少量关节, 最常影响的是臀部和膝盖的关节。

除了关节，强直性脊柱炎还可能引起身体其他器官发炎。最常见的是急性前葡萄膜炎,出现在20-30% 的患者身上。这通常是眼睛突然疼痛, 视线模糊和怕光，以及流泪。如出现这些症状，应马上转介到眼科医生。

最后, 强直性脊柱炎是一种全身性疾病, 因此患者常会感觉疲劳。可能会出现发烧和体重减轻, 特别是在疾病的活跃期。

强直性脊柱炎的诊断

强直性脊柱炎的诊断并不能靠单一的测试，而是需要临床和放射成像特征相结合。在众多确诊准则中, 最常用的是纽约1984年制定准则。

正常骶髂关节的x光扫描

Normal sacroiliac joints

强直性脊柱炎患者的骶髂关节的x光扫描

左侧：3级，右侧：4级

制定这些诊断准则的主要目的，是因为研究强直性脊柱炎患者需要统一的标准。但是这种诊断方法不可能在疾病的早期确诊, 因为需要很长时间才会发展到 X光成像的变化。

许多关节炎患者由于没有X光成像的变化, 所以不符合纽约强直性脊柱炎准则。他们都归类为中轴型脊椎关节炎。

国际脊椎关节炎评估协会（ASAS）制定了下列轴性脊柱关节炎的诊断准则

此准则中包括了使用MRI等的扫描成像方法。MRI能够显示受影响关节的炎症。该方法的优点是, 可以在结构性损伤发生之前及早确诊, 以便及时开始治疗, 延缓或防止疾病长期发展的后遗症。

有很多检测即使不能确诊脊柱炎，但是它们能帮助风湿专家评估强直性脊柱炎和相关疾病严重程度。其中炎症指标值得一提。最常用的炎症标志物是C 反应蛋白 (CRP) 和红细胞沉降率 (ESR)。 在50-70% 的患者中, 这两个指标都会同时升高。 此外, 超声波检测, 特别是多普勒超声波, 可用于评估肌腱连接到骨头部分（即附着点）的炎症, 特别是当炎症的临床症状不明显的时候。

强直性脊柱炎的治疗

在过去的20年，强直性脊柱炎的治疗取得了重大进展, 特别是在药物治疗方面。但是最重要的是尽早开始治疗, 以延缓或防止疾病的发展。因为该病的发展通常是一个慢性和反复的过程, 会导致关节损伤或融合, 最终使关节功能丧失。因此，早期的治疗特别重要, 因为大部分的损伤都是在发病头十年造成的。

强直性脊柱炎的治疗基本上分为两类, 包括以运动为主的非药物方式, 和药物治疗方式，即传统的消炎药和针对治疗炎症的生物制剂。

非药物治疗主要是运动, 这也是治疗强直性脊柱炎的基础。已有科学文献证明，以加强、伸展和有氧健身为主的运动可以缓解疼痛和僵硬, 增强关节活动能力和功能, 并对健康和生活质量产生积极的影响。无论是自己或与小组一起运动，其目的要是减慢关节强直的发展。有治疗强直性脊柱炎经验的物理治疗师是给患者制定个人锻炼计划的最适合人选, 这可能包括水疗或游泳等水上活动。在治疗的最初阶段应避免高冲击力的陆地运动, 如跳跃和接触式运动。

强直性脊柱炎的首选治疗药物是非类固醇消炎药, 称为非甾体抗炎药（NSAIDs）。市面有很多非甾体抗炎药, 其中一些可以在没有处方的情况下在药店或超市购买。然而, 在使用药物之前应该告诉您的医生, 因为该类药物有很多潜在的并发症和副作用。

此外, 这些药物已经证明可以有效减少疾病引起的疼痛。事实上, 对非甾体抗炎药的反应本身可以做为诊断炎症性脊椎疾病的线索。强直性脊柱炎的患者发现, 晚上服用非甾体抗炎药最能帮助改善夜间和清晨症状。

口服皮质类固醇对强直性脊柱炎没有长期的作用, 并且考虑到长期用药带来的潜在副作用，在治疗中很少使用。皮质类固醇的局部注射可用于治疗附着点炎, 外周关节炎, 和骶髂关节炎。

抗风湿药 (DMARDS) 在治疗脊柱炎症方面的效果令人失望。然而, 它在治疗该病和其他风湿性疾病 (如类风湿性关节炎)引起的外周关节炎中有重要的作用。最常用于强直性脊柱炎的抗风湿药 (DMARDS) 是柳氮磺吡啶 Salazopyrin 和甲氨蝶呤 Methotrexate。

生物制剂 (bDMARDs) 对强直性脊柱炎和相关的并发症非常有效。它们包括TNF抑制剂 (antiTNF) 和IL17抑制剂 (antiIL17) 。TNF是一种化学信使 (细胞活素), 是引发炎症的一个重要因素。 目前在澳大利亚获得许可用于强直性脊柱炎的 anti TNF包括Infliximab (Remicade)、 etanercept (Enbrel)、 Adalimumab (Humira), Golimumab (Simponi)、certolizumab (Cimzia)。 根据所选的药物, 每1、2、4或6周通过静脉或皮下注射一次。AntiIL17 包括 secukinumab (Cosentyx) 。

这些药物已被证明能有效控制该病的大多数症状和并发症, 如葡萄膜炎，附着点炎和指炎。由于这些都是昂贵的药物, 所以有补贴的药物只能用于严重的强直性脊柱炎患者, 即非甾体抗炎药(NSAID)和运动都没有效果, 放射成像显示有骶髂关节炎和炎症指标上升的患者。

使用这些药物会抑制免疫系统, 从而增加感染的风险，因此在使用前要先检测患者过去或现在是否患有结核病，乙型肝炎，丙型肝炎以及爱滋病。 目前只有风湿专家可以处方此类药物以治疗强直性脊柱炎。

刘浩文医生

风湿病学顾问医生 

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